职    称

学历学位

联系电话

现工作单位

研究方向/专长

申请岗位

学科/专业名称

第一导师 □

实践导师 □

所属培养单位

现指导在校    研究生情况

学科/专业名称

在校研究生人数

指导工作     计划概要

导师个人     资助计划

学位评定分委 员会评定意见

主席签名（单位盖章）：

年 月   日

研究生工作处

意见

负责人签名（单位盖章）：

                                                     年 月   日

论文/论著名称

刊物/出版社

时间

本人 排名

收录/转载

代表性专利/著作权（不超过5项）

专利/著作权名称

授予单位

时间

本人 排名

类型/状态

代表性获奖/鉴定成果（不超过3项）

成果名称

授予单位

时间

本人

排名

类型/级别

代表性科研项目（不超过5项）

项目名称及编号

项目类型及来源

起止时间

本人 排名

经费

(万元)

主要专业实践经历及成果简介：

申请人承诺：

本人保证本申请表（一，二）所填内容真实准确，若硕士研究生导师资格申请获批，承诺按学校相关规定及表（一）所述“硕士研究生指导工作计划概要”和“导师个人资助计划”认真履行研究生培养和指导职责。

                      申请人签名：

                                                        年 月   日